ANKARA İL MERKEZİNDE BULUNAN SAĞLIK OCAKLARINDA ÇALIŞAN HEKİMLERİN AKILCI İLAÇ KULLANIMI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr.Salih MOLLAHALİLOĞLU*                Prof.Dr.Sabahat TEZCAN**

*   S.B., Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü

** H.Ü., Halk Sağlığı Anabilim Başkanlığı

ÖZET

AMAÇ : Ankara il merkezindeki sağlık ocaklarında görev yapan hekimlerin akılcı ilaç kullanım boyutunun belirlenmesi konusunda kesitsel nitelikte bir durum saptama araştırması planlanmış ve uygulanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM : İl merkezinde olan tüm sağlık ocakları bağlı oldukları sekiz ilçeye göre gruplandırılmıştır. Tabaka ağırlıklı rasgele örneklem yöntemiyle sağlık ocakları seçilmiştir. Örneklemde çıkan sağlık ocaklarında görev yapan bütün hekimlere anket uygulanmıştır. İl Sağlık Müdürlüğü’nün verilerinden tespit edilen 121 hekimden 120 hekim’e (% 99.1) ulaşılmıştır.

BULGULAR : Hekimlerin ortalama olarak hasta başına muayene için 5-10 dakika ayırdıklarını belirtmişlerdir. İlaçlarla ilgili herhangi bir eğitime katılan hekimlerin % 55.8’inin ilaç firmalarının düzenlediği seminer ve/veya toplantılara katıldığı bulunmuştur. 5 yıl ve daha az çalışan hekimlerin % 75.7’si reçete yazmalarını şekillendiren en önemli faktörün ilaç firması temsilcilerinin tanıtımı olduğunu belirtmiştir. Araştırmaya katılan hekimlerin sadece % 22.8’i ilacın uygulama şekli, % 18.3’ü ilacın dozu, % 17.8’i ilacın endikasyonu hakkında “hemen tüm bilgilerim yeterli” demişlerdir. Araştırmaya katılan hekimlerin % 72.5’i hastaların özel olarak istediği (hastanın önceden kullandığı, eczaneden aldığı vb.) ilaçları reçetelediklerini belirtmiştir. Araştırmaya katılan hekimlerin % 52.5’ine son beş işgünü içinde 5’den fazla ilaç temsilcisi ziyaret etmiştir. Hekimlerin % 65.0’i ilaç temsilcilerinin kendilerini ziyareti ve promosyon dağıtmaları reçete yazmalarını “bazen” etkilediğini belirtmiştir. Araştırmaya katılan hekimlerin % 58.2’si en son tanıtılan ilaçlardan birini daha sonra en az bir kere reçeteye yazdıklarını belirtmiştir.

SONUÇ : Hekimlerin reçete yazmıyla ilgili olarak yaşadıkları sorunlar bulunmaktadır. Bilgi eksiklikleri mezuniyet öncesi tıp fakültelerinde reçete yazma derslerinin konmasıyla, mezuniyet sonrası sürekli tıp eğitimi kapsamında desteklenmelidir. Sosyal güvence kurumlarının ilaçlarla ilgili düzenleme yaparak hekim hasta ilişkisinde ilaç talepleri sorununu ortadan kaldırması gerekmektedir. İlaç promosyonları konusunda devlet denetimlerini artırmalı ve promosyon etiği üzerinde daha fazla durulmalıdır.

Anahtar kelimeler; ilaç, akılcı ilaç kullanımı, promosyon.

GİRİŞ VE AMAÇ

İlaç, hastalıkların tanı ve tedavileri, hastaların yakınmalarını hafifletme, hastalıklardan koruma, ya da fizyolojik olayları düzeltmek amacıyla insan ve hayvanlarda kullanılan her türlü kimyasal bileşim olarak tarif edilmiştir. ⁽¹⁾

Günümüzde ilaç, sağlık hizmetlerinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Doğru tanıyla birlikte uygulanan tedavi kişileri iyileştiriken, yanlış tedavi de kişilerin iyileşememesine, tekrar farklı bir tedavinin uygulanmasına hatta her ilacın toksik bir madde olması gerçeğiyle ölümüne bile sebep olabilmektedir. Örneğin; ABD’de hastane başvurularının % 8‘ini istenmeyen ilaç reaksiyonları oluşturmakta ve bu nedene bağlı ölüm sayısı yılda 150 bin kişiye yaklaşmaktadır. Fransa’da ise tüm zehirlenmelerin yaklaşık yarısı ilaç kullanımına bağlı zehirlenmelerdir.⁽²⁾

Ülkemizde de ilaç tüketimi ciddi bir sorundur. Sağlık ocaklarında tıbbi ve teknik olanakların sınırlılığı, günlük yoğun hasta trafiği içerisinde daha çok yakınmaların giderilmesine yönelik yaklaşımın uygulanmasına neden olabilmektedir. Ayrıca sağlık ocaklarına başvuran hastaların kendilerine ilaç yazılması beklentisinin çok yüksek olması hekimler için ayrı bir sorun oluşturmaktadır.

Ülkemizde ilaç masrafları Sosyal Sigortalar Kurumu, Emekli Sandığı, Bağ-Kur, Kamu Kurum ve Kuruluşları ile bir kısım özel sandıklar Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Fonu (yeşil kart) tarafından sağlanmaktadır. Hastalar sadece belirli bir katkı payı ödemekle birlikte, ülkemizde ilacın genel sağlık harcamaları içerisindeki payı gelişmekte olan ülkelerden bile fazladır. Avrupa ülkelerinde sağlık harcamalarının genelde % 10-15 arası ilaç harcamasına giderken bu durum ülkemizde çok yüksektir. 1998 yılı verilerine göre toplam sağlık harcamalarının;  Sosyal Sigortalar Kurumu’nda % 47’sini, Emekli Sandığı % 57’sini, Bağ-Kur % 61’ini, Bakanlıklarda çalışan memurlarda % 55’ini ilaç harcamaları oluşturmuştur. 2000 yılında ülkemizin ilaç harcamasının yaklaşık olarak tüketici fiyatlarıyla 4.5 milyar dolar (5.3 katrilyon TL) olduğu düşünülecek olursa, ilacın hem sağlık hizmetlerinde hem de ülke ekonomisindeki önemi daha kolay anlaşılacaktır.⁽³⁾ Burada sorgulanması gereken konu ilaç harcamalarının genel sağlık hizmetleri içerisindeki yüksek oranı olduğu kadar yazılan ilaçların rasyonelliğidir. Örneğin Almanya’da reçetelere yazılan ilaçların üçte birinin gerekliliğinin tartışılır olduğu saptanmıştır. ⁽⁴⁾

Hekimlerin hastalarına yazdıkları ilaçlar konusunda ne kadar ve düzenli bilgi verdikleri de ayrı bir tatışma konusudur. Bu sorun sadece ülkemizde değil gelişmiş ülkelerde de bulunmaktadır. Örneğin Hollanda’da hekime başvuran iki hastadan sadece birine ve ortalama olarak 2 kalem ilaçtan daha az ilaç yazıldığı halde, hekimin muayenesinden çıkan hastaların yarısından azı ilacı nasıl kullanacağını bilememektedir.

Hem ilaç kullanımında ve tüketiminde hekimlerin belirleyici bir yerinin olması, hemde ilacın önemli bir pazar olması nedeniyle hekimlerin tercihlerini etkilemeye yönelik olarak ilaç şirketlerinin “tanıtım-promosyon” çalışmalarını gündeme getirmektedir. Bu tanıtım-promosyonun basit bir kalemden yurtdışı gezilerine, cep telefonu armağanından farklı hediyelere kadar değişmekteğini zaman zaman gazetelerden öğrenmekteyiz. Ülkemizde ise promosyon harcamaları ilaç satışlarının % 5’ini geçmeyecek diye bir sınırlama olmasına karşın, bu konuda denetimin neredeyse hiç olmaması ve var olan somut gerçekler nedeniyle bu harcamaların % 5’in çok üstünde, % 15 civarında olduğunu söylemek yanlış olmasa gerekir.⁽⁵⁾ Ülkemiz ilaç endüstrisinde çalışanların sayısı yaklaşık 14 bin iken, bu sektörde 5 bin civarında yani ilaç sektöründe çalışanların % 35’i kadar tıbbi temsilci çalışmaktadır.⁽⁶⁾ Yalnızca tıbbi temsilcilerin yıllık ücret tutarlarının ve çalışmalarının maliyeti göz önüne alındığında bile, ilaç tanıtım çalışmalarının maliyetinin bahsedilen % 5 oranını geçtiği rahatlıkla söylenebilir.

Promosyon faaliyetleri içerisinde tartışılması gereken bir konu da ilaç firmaların tanıtım ve ilaç eğitimi kapsamında yaptıkları promosyondur. Bu durum sadece gelişmekte olan ülkeler için değil, bir çok yönüyle gelişmiş ülkeler için de geçerlidir. Kanada’da yapılan bir araştırmaya göre, yeni ilaçlarla ilgili bilgilenmede hekimlerin % 82’si için ilaç şirketleri temel kaynaklardır.⁽⁷⁾ Bu ülkede hekimlerin yılda ortalama 1.5 kez sürekli tıp eğitimi faaliyetlerine katılırken, 2.5 kez ilaç şirketlerinin tanıtım faaliyetlerine katılmakta ve hekimlerin ancak üçte biri kendi ilaç bilgisini çağdaş ve yeterli görmektedir.

Bu anlamda ilaçların akılcı(rasyonel) bir şekilde kullanılmaması genel bir sorun olarak karşımıza çıkmakta ve bu konuda programların geliştirilmesini zorunlu hale getirmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün 1985 Nairobi toplantısında Akılcı İlaç Kullanımı; “kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri” olarak tanımlanmıştır.

Özellikle ilaç yazma yetkisine sahip hekimlerin ilaç bilgisi, hastaya yaklaşımı ve bu konuda yaşanan sorunların saptanması gerekmektedir. Bu nedenle Ankara il merkezindeki sağlık ocaklarında görev yapan hekimlerin akılcı ilaç kullanım boyutunun belirlenmesi konusunda 2000 yılı içerisinde kesitsel nitelikte bir durum saptama araştırması planlanmış ve uygulanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırma üç kısımdan oluşmaktadır. Birinci kısımda örneklemde çıkan sağlık ocaklarında çalışan hekimlere anket uygulanmış, ikinci kısımda bu sağlık ocaklarında aynı gün kendisine reçete yazılmış hastalarla muayene odasından çıkar çıkmaz yüz yüze anket yapılmış, üçüncü kısımda da bu sağlık ocaklarında yazılan reçeteler derlenerek değerlendirilmiştir. Bu  metinde örneklemde çıkan sağlık ocaklarında çalışan hekimlere uygulanmış olan anket sonuçları olacaktır.

Araştırmanın evreni Ankara ili merkezinde bulunan merkez sağlık ocaklarıdır. Örneklem birimi olarak “sağlık ocağı” alınmıştır. Bu araştırmada temel amaç il merkezinde bulunan merkez sağlık ocaklarında yazılan reçetelerin değerlendirilmesi olduğundan, örneklem sayısı belirlemede reçete sayısı temel alınmıştır. Herbir sağlık ocağından alınacak reçete örneğini saptamak için öncelikle il merkezinde olan tüm sağlık ocakları bağlı oldukları sekiz ilçeye göre gruplandırılmıştır. Ocaklarda yazılan günlük reçete sayısı eşit olmadığı için ocakların tabaka ağırlığı bulunmuştur. Daha sonra herbir ilçede ocaklar, kendi içerisinde günlük reçete sayısı 30’dan az olanlar, 30 – 59 arası olanlar ve 60 ve üzeri olanlar olmak üzere üç grupta sınıflandırılmıştır.  Herbir sınıftan birer sağlık ocağı rasgele yöntemle seçilmiştir. Böylece her ilçede her tabakadan toplam 26 sağlık ocağı seçilerek bu çalışma gerçekleştirilmiştir. İl Sağlık Müdürlüğü’nün verilerinden tespit edilen 121 hekimden 120 hekim’e (% 99.1) ulaşılmıştır.

BULGULAR VE TARTIŞMA

Araştırmaya katılan hekimlerin % 40.8’i erkek, %59.2’i kadındır. Hekimlerin tıp fakültesinden mezun olduktan sonraki çalışma süresine baktığımızda % 30.8’inin 5 yıldan az, % 69.2’sinin 5 yıl ve daha fazla çalıştıkları görülmüştür.

Günde 30 ve daha az hasta muayene eden hekimlerin % 46.2’si hastalarına ortalama 11-15 dakika süre ayırdığını belirtirken, günde 60 ve daha fazla sayıda hasta muayene eden hekimlerin ancak % 8.8’i hastalarına 11-15 dakika süre ayırdığını belirtmiştir. Ortalama olarak hasta başına muayene için 5-10 dakika ayırdıklarını belirtmişlerdir.

Araştırmaya katılan hekimlerin % 60’ı ilaçlarla ilgili herhangi bir eğitim programına katılmadıklarını belirtmişlerdir. İlaçlarla ilgili herhangi bir eğitime katılan hekimlerin % 55.8’i ilaç firmalarının düzenlediği seminer ve/veya toplantılara katıldıklarını ifade etmişlerdir.

5 yıl ve daha az çalışan hekimlerin % 75.7’si reçete yazmalarını şekillendiren en önemli faktörün ilaç firması temsilcilerinin tanıtımı derken, bu yüzde 5 yıldan fazla çalışan hekimlerde % 53.0’i bulmaktadır. İlk yıllarda ilaç firmasının etkisinin daha fazla olduğu, zaman içerisinde meslektaşları, okuduğu kitaplar ve ilaç rehberlerinin daha etkili olduğu bulunmuştur.

Reçete yazma ile ilgili pratik uygulamaları ilaç firması temsilcilerinden (% 60’ı) öğrenenlerin % 63.9'u reçete yazmada bir sorunla karşılaştığında ilaç firmalarının dokümanlarına başvurmaktadır.

Araştırmaya katılan hekimlerin sadece % 22.8’i ilacın uygulama şekli, % 18.3’ü ilacın dozu, % 17.8’i ilacın endikasyonu hakkında “hemen tüm bilgilerim yeterli” demişlerdir. Hekimlerin % 61.5’si ilaçların formülü, % 59.8’i ilaçların fiyatları, %54.4’ü ilaçların birlikte kullanıldığında etkileşimleri, % 46.8’i ilaçların biyoyararlanımı, % 41.1’i de ilaçların eşdeğerleri konusunda bilgi düzeylerinin “yetersiz” olduğunu düşünmektedirler.

Araştırmaya katılan hekimlerin % 68.3’ü yazdıkları ilaçların nasıl kullanılacağını hastalarına “herzaman” anlattığını belirtmiştir. Hekimlerin % 61.7’si, hastalarına ilaçlarla ilgili verdikleri bilgiyi “kısmen” yeterli bulduğunu belirtmiştir. Sadece hekimlerin  % 9.1’inin hastalarına verdiği bilgiyi “herzaman” tekrarlattığı belirtilmiştir. Bununla birlikte araştırmaya katılan hekimlerin % 78.3’ü hastalarına yazdıkları ilaçların nasıl kullanılacağını anlatma görevinin eczacıya ait olduğunu belirtmiştir.

Araştırmaya katılan hekimlerin % 72.5’i hastaların özel olarak istediği (hastanın önceden kullandığı, eczaneden aldığı vb.) ilaçları reçetelediklerini belirtmiştir. Hastaların reçeteye yazılmasını özel olarak talep ettiği “en sık” ilaçlar konusunda hekimlerin % 100’ü ağrı kesici ilaçlar, % 75.2’si romatizmal ilaçlar, % 74.1’i soğuk algınlığı ilaçlar, % 53.1’i vitamin/minarel ilaçlar, % 51.7’si antibiyotik ilaçlar olduğunu belirtmiştir.

Araştırmaya katılan hekimlerin % 82.5’i hastaların başka hekimlerin yazdığı reçeteleri sağlık karnelerine yazdırma talebini, % 81.7’si hastaların rapor isteklerini, % 66.7’si hastaların aynı ilacın tekrar yazımı için gelmelerini kendilerini en çok rahatsız eden konular olarak belirtmişlerdir.

5 yıl ve daha az çalışan hekimlerin % 67.6’sı hastaların taleplerini dikkate alırken, 5 yıldan daha çok çalışan hekimlerin % 80.7’si hastaların ilaç alım yoluyla ilgili taleplerini dikkate aldıkları bulunmuştur. Çalışma yılı arttıkça hasta taleplerine karşı direncin azaldığı bulunmuştur.

Günde 30 ve daha az hasta muayene edilen sağlık ocaklarının % 75.0’ını haftada 1-3 arası ilaç temsilcisi ziyaret ederken, günde 60 ve üzeri hasta muayene edilen sağlık ocaklarının % 76.5’ini haftada 5’den fazla ilaç temsilcisi ziyaret etmektedir. Günde muayene edilen hasta sayısının arttıkça hekimi ziyaret eden ilaç temsilcisi sayısınında arttığı bulunmuştur.

Araştırmaya katılan hekimlerin % 52.5’ine son beş işgünü içinde 5’den fazla ilaç temsilcisi ziyaret etmiştir. Hekimlerin % 65.0’i ilaç temsilcilerinin kendilerini ziyareti ve promosyon dağıtmaları reçete yazmalarını “bazen” etkiliyor derken, % 28.3’ü bu durumun reçete yazmalarını “sıklıkla” etkilediğini belirtmiştir.

Araştırmaya katılan hekimlerin % 58.2’si en son tanıtılan ilaçlardan birini daha sonra en az bir kere reçeteye yazdıklarını belirtmiştir. Kendilerine en son tanıtılan ve reçeteye bir defa bile olsun yazan hekimlerin % 58.6’sı bu ilaçların hastalığın tedavisine bir yenilik getirmediğini, % 54.3’ü bu ilaçların hastalığın iyileşme süresine bir farklılık getirmediğini, % 47.1’i bu ilaçların yan tesir açısından benzer ilaçlardan daha avantajlı olmadığını, % 48.6’sı bu ilaçların fiyatlarının benzer ilaçlardan daha ucuz olmadığını belirtmiştir. Böyle olduğu halde yine de hekim o ilacı yazmayı tercih etmiştir.

Araştırmaya katılan hekimlerin % 79.2’si reçete ettikleri “bazı” ilaçların fiyatını bilirken, sadece % 3.3’ü reçete ettiği “tüm” ilaçların fiyatını bildiğini belirtmiştir. Araştırmaya katılan hekimlerin % 81.7’si antibiyotik grubu ilaçların fiyatlarını, % 74.2’si ağrı kesici ilaçların fiyatını, % 56.7’si soğuk algınlığı ilaçların fiyatlarını, % 51.7’si romatizmal ilaçların fiyatlarını bildiğini belirtmiştir.

Hekimlerin % 72.5’i reçete yazarken “bazen” ilaçların fiyatını dikkate aldığını, % 24.2’si reçete yazarken ilaçların fiyatını “herzaman” dikkate aldığını belirtmiştir. Hekimların % 70’i eğer hastanın sağlık sigortası yoksa, % 50.8’i tedavide kullanılabilecek benzer ilaçlar birden fazlaysa veya ilaçların biyoyararlanımı aynıysa, reçete yazarken ilaçların fiyatını “bazen” dikkate aldığını belirtmiştir.

Araştırmaya katılan hekimlerin % 40.0’i ilaçların uygunluğunu, % 38.3’ü ilaçların maliyetini, % 35.8’i ilaçların etkililiğini, % 22.5’i ilaçların güvenilirliğini akılcı ilaç kullanımının tanımı olarak belirtmiştir.

SONUÇ VE ÖNERİLER

                Söz konusu araştırmanın sonuçları hekimlere doldurtulan anket şeklinde olduğu için dikkatlice değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu araştırmada hekimlere sorulan bazı soruların cevapları hastalardan da alınmış, ayrıca gözlem de yapılmıştır. Bununla birlikte özellikle bilgi sorularına verdikleri cevaplar ölçülmemekle birlikte, yine de bizlere önemli ipuçları vermektedir.

Bu araştırmadan görüldüğü üzere hekimlerin ilaç bilgileri zaman içerisinde eskimekte ve yenilemeye ihtiyaç bulunmaktadır. İlk görev sırasında eğer yanında kendisine yol gösterecek başka bir hekim yoksa, ilaç firmalarının sağladığı bilgilerle yetinmek zorunda kalmaktadır. Ayrıca ilaçlarla ilgili olarak en fazla ilaç firmaları eğitim/toplantı yapmaktadır. Bu sorunu aşmak için mezuniyet öncesine reçete yazma dersinin yerleştirilmesi, tıptaki yeniliklerle ilgili olarak meslek örgütleri ve Bakanlık başta olmak üzere mezuniyet sonrası sürekli eğitimler düzenlenmelidir. Ayrıca bilimsel ve tarafsız eğitim materyallerine ihtiyaç bulunmaktadır. Söz konusu eğitimler ve materyaller sadece ilaçların kullanımı veya yan tesirleri konusunda değil, aynı zamanda akılcı ilaç kullanımı kriterlerinden biri olan ilaç maliyetlerini de kapsamalıdır.

                İlaç yazımında sürekli olarak hasta ile yüz yüze kalan hekimlerin zaman içerisinde tedavisi için ihtiyaç duyulmayacak kalemleri yazabildiği, bu isteklere karşı direncinin zaman içerisinde azaldığı saptanmıştır. Bu durumu çözmek ve gereksiz ilaç tüketimini önlemek için sosyal güvence kurumlarının geri ödeme listelerini ve ödemeyi kapsayan ilaçları gözden geçirmeleri, bazı ilaçların ödenmesinin sınırlamaları gerekmektedir. Böylece hekim hasta ilişkisinin daha sağlıklı bir zemine oturturması sağlanabilir.

                Hekimlerin yazdıkları reçete sayısıyla doğru orantılı olarak ilaç firmaların temsilci ziyaretleri artmaktadır. Bu aynı zamanda promoyonu getirmede, araştırmada görüldüğü gibi tedavide yenilik getirmediği veya daha etkili bir ilaç olmadığı halde yazılmasını sağlamaktadır. Promosyonun etik yönü üzerinde durulmalı, promosyona karşı başka ülkelerde olduğu gibi hekim eğitimleri başlatılmalıdır. Ayrıca Sağlık Bakanlığı bu konudaki denetimlerini artırmalıdır.

Kaynak:

1. Kayaalp, S.O., Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbı Farmakoloji

2. World Health, Mart-Nisan 1992.

3. Tokat M., Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1998, S.B. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü,2000.

4. Şemin S., 1998, Sosyal ve Ekonomik Yönleriyle İlaç, TTB Yayını.

5. İlaç Endüstrisi İşverenleri Sendikası. Faaliyet Raporu 1996. İstanbul 1997.

6. Şemin S., Toplum Sağlığı Açısından İlacın Öteki Yüzü. Toplum ve Hekim.1993: 56; 42-62.

7. Anderson M., Lexchin J. Strategies for Improving Prescribing Practice. Canadian Medical Association Journal, 1996:154.